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火灾事故案例总结很全的哦

发布时间:2019-04-14 21:03 来源:未知 编辑:admin

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  火警变乱案例总结很全的哦

  序号名称 备注 “1215”某病院特大火警变乱 10爆炸危险区域利用非防爆电气设备激发火警变乱案例阐发 11兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧变乱案例阐发 12兰州石化“2002.10.26”火警变乱案例阐发 13抚顺石化“2004.7.8”火警变乱案例阐发 14大庆石化“2005.3.03”火警变乱案例阐发 15央视大楼火警变乱案例阐发 16大连中石油国际储运无限公司“7.16”输油管道爆炸火警变乱 17淄博中轩生化无限公司6.16 火警变乱 18江西南昌市江西广播电视成长核心艺术幼儿园火警变乱 19河南省焦作市天堂录像厅“3.29”特大火警变乱 20山东青岛丰旭实业无限公司青州分公司特大火警变乱 21山东金兰现代物流成长无限公司“9•2”危险化学品火警变乱 22北京农药一厂火警变乱 时10分许,位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业无限公司(以 下简称宝源丰公司)主厂房发生出格严重火警爆炸变乱,共形成 121 人灭亡、76 人受伤, 17234 平方米主厂房及主厂房内出产设备被损毁,间接经济丧失1.82 亿元。 一、变乱发生颠末。 时20分至50 分摆布,宝源丰公司员工连续进厂工作(受运输和气候温度的 影响,该企业凡是于早6 时上班),当日打算屠宰加工肉鸡3.79 万只,当日在车间现场人数 395 人(此中一车间113 人,二车间192 人,挂鸡台20 人,冷库70 10分摆布,部门员工发觉一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火,主厂房外面 也有人发觉主厂房南侧两头部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部门较早发觉火恋人员进行了 初期扑救,但火势未获得无效节制。火势逐步在吊顶内由南向北延伸,同时向下延伸到整个 从属区,并由从属区向北面的主车间、速冻车间和冷库标的目的延伸。燃烧发生的高温导致主厂 房西北部的1 号冷库和1 号螺旋速冻机的液氨输送和氨气收受接管管线发生物理爆炸,以致该区 域上方屋顶卷开,大量氨气泄露,介入了燃烧,火势延伸至主厂房的其余区域。 二、变乱缘由阐发 (一)间接缘由。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和连接的二车间配电室的上部电气线路短路,引 燃四周可燃物。当火势延伸到氨设备和氨管道区域,燃烧发生的高温导致氨设备和氨管道发 生物理爆炸,大量氨气泄露,介入了燃烧。 形成火势敏捷延伸的次要缘由:一是主厂房内大量利用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯 夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。 二是一车间女更衣室等从属区房间内的衣柜、衣物、办公器具等可燃物较多,且与人员稠密 的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部门连通,火警发生后,火势由南向 北敏捷延伸。四是当火势延伸到氨设备和氨管道区域,燃烧发生的高温导致氨设备和氨管道 发生物理爆炸,大量氨气泄露,介入了燃烧。 形成严重人员伤亡的次要缘由:一是起火后,火势从起火部位敏捷延伸,聚氨酯泡沫塑 料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,发生高温有毒烟气,同时伴有泄露的氨气等迫害 物质。二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧平安出口和二车间西侧直通室外的安 全出口被锁闭,火警发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警安装,部门人员对火 灾知情晚,加之最先发觉起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员分散,使一些人丧 失了最佳逃朝气会。四是宝源丰公司未对员工进行平安培训,未组织应急分散练习训练,员工缺 乏逃生自救互救学问和能力。 (二)间接缘由。 1.宝源丰公司平安出产主体义务底子不落实。 2.公安消防部分履行消防监视办理职责不力。 3.扶植部分在工程项目扶植中监管严峻缺失。 4.平安监管部分履行平安出产分析监管职责不到位。 5.处所当局平安出产监管职责落实不力。 三、变乱防备办法建议 (一)要切实安稳树立和落实科学成长观。 (二)要强化企业平安出产主体义务的落实。 (三)要切实强化以消防平安尺度化扶植为重点的消防平安工作。 (四)要切实强化利用氨制冷系统企业的平安监视办理。 (五)要切实强化工程项目扶植的平安质量监督工作。 (六)要切实强化当局及其相关部分的平安监管义务。 (七)要切实强化对平安出产工作的带领。 月31日13 时15 分,中国储蓄粮办理总公司(以下简称中储粮)黑龙江分公 司林甸直属库(以下简称中储粮林甸直属库)发生一路火警变乱,形成80 个粮囤、揽堆过 火和恶劣社会影响,间接经济丧失307.9 万元。 一、变乱发生颠末及抢险救援环境 2013 时许,中储粮林甸直属库力工队长黄树有率领32名员工,按照粮 库副主任于国春的要求,进行粮食攒堆功课。此中员工陈生、闫保海二人在12 附近的“林LC姑且01”号姑且储位与“林LC 姑且02”号姑且储位之间的地面,担任操作 皮带式输送机向“林LC 姑且02”号储位上方输送玉米,共同粮堆上方的赵先来等14 行攒堆功课。12时许,功课人员分班吃饭后,继续进行“林LC 姑且02”号储位攒堆功课。 13 时15 分摆布,“林LC 姑且02”号粮堆上方的赵先来发觉地面上操作皮带式输送机的陈生 死后“林LC 姑且01”储位苫盖玉米堆的苇栅着火,随即呼叫他人施救。同时,德律风通知本 单元消防车实施灭火救援。粮库副主任罗洪权接到火灾演讲后,率领60 余人展开扑救,同 时打德律风报警。受当日高温、大风极端恶劣气候影响(据林甸县景象形象局记实,当日气温最高 达35.4,风速最高18.5m /s,风力8 级),“林LC 姑且01”号玉米堆的火势随风力顺势 延伸,大火引燃其他79 个粮囤、揽堆货位的苇制苫盖物,构成连营火警。 接到变乱报警后,县公安消防大队出动6 台消防车,于13 时38 分赶到现场进行扑救, 并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出支援请求。随后,大庆市4 支次要消防步队、 24 台车辆、109 名指战员、150 名民兵连续赶到现场节制火势。颠末告急救援,16 时30 大火被毁灭。二、变乱缘由 (一)间接缘由 粮库功课过程中,皮带式输送机在振动形态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘发生摩 擦,导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火,引燃可燃物苇栅和麻袋,并延伸至其他79 囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。(二)间接缘由 1、中储粮林甸直属库平安出产主体义务不落实,现场平安办理紊乱。违反《林甸直属 库功课现场平安防火轨制》第十条“五级以上大风禁止室外明火功课、六级以上大风禁止室 表里一切功课”的划定,在恶劣气候前提下违章批示功课人员进交运粮和攒堆功课;企业安 全投入不足,未按划定设置皮带输送机漏电庇护安装,漏电时未能主动断电;新建姑且储位 没有消防管网和消防栓等消防设备,储位之间没有采纳物理隔离,未增大消防水池容量和与 之配套的消防栓,仅有的一台消防车处于缺油、缺水形态,以致初期火警没能获得无效节制; 隐患排查整改不力,未及时发觉和改换老化的用电线路,未发觉和处理配电箱穿线孔无防摩 擦庇护胶套的问题,且主要防火区域电线电缆未进行穿管庇护、用电设备没有漏电庇护设备; 企业次要担任人和平安办理人员未加入平安培训,员工入厂未进行三级教育并按划定加入消 防平安培训;应急办理工作不力,未进行具有针对性的火警应急练习训练。 2、中储粮黑龙江分公司企业内部平安办理和组织开展“打非治违”等工作不力,对林 甸直属库消防平安义务不落实、平安培训教育工作不力、现场办理紊乱和隐患排查不妥真、 不详尽、不完全等问题监视办理严峻缺失。 3、中储粮对平安出产工作抓得不紧、不严、不实,对中储粮黑龙江分公司的平安出产 工作监视查抄和指点不到位。 4、大庆市公安消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防平安监管不力,未及时 发觉并督促消弭粮库具有的火警隐患。 5、林甸县工信局、粮油查验监测站未当真履行职责,对中储粮林甸直属库粮食储存和 平安出产工作监管不得力。 6、林甸县当局督促落实企业平安出产主体义务、部分平安监管义务和履行属地平安监 管义务不到位,组织开展“打非治违”和隐患排查管理工作不到位。 三、变乱防备办法建议 (一)认实在施平安成长计谋。 (二)要切实落实企业平安出产主体义务,加强企业的平安办理。 (三)要强化处所当局属地和部分平安监管职责,全面加强平安监督工作。 (四)要集中开展消防平安大排查大整治,全面加强消防平安工作。 (五)要深切开展“打非治违”工作,切实做到常态化长效化。 2005年12 月15 日,辽源市某病院因为断电后强行送电,激发特大火警变乱,形成39 名患者灭亡,182 名患者受伤。 一、变乱颠末 2005 年12 月15 日16 时30 分,辽源市某病院电工班班长张某值班时俄然发觉病院全 楼断电,他来到二楼的配电室,在未查明停电缘由的环境下强行送电,之后分开配电室。二 三分钟后,配电室发出“噼啪”响声,张某前往时发觉配电室已冒烟,他未采纳扑救办法, 而是跑到院外去拉变电器刀闸开关,再前往二楼时火势曾经延伸开来,从而变成大祸。在这 场火警中,偏激面积达5714 平方米。大楼北侧第四层(顶层)销毁,三楼部门偏激,南侧一 至四层根基销毁。火警除形成39 名患者灭亡外,还有182 名患者受伤住院医治。火警间接 丧失821.9214 万元。 二、变乱缘由 (一)间接缘由 病院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。 (二)间接缘由 1、当事人在强送电后,未察看配电设备有无非常就分开了现场,未能及时断开配电设 2、没按规程划定按期校验配电设备,在配电线路有毛病时,配电设备未能当即跳闸而呈现配电设备销毁; 3、病院相关部分在火警初起时,没有及时识别报警,错过了最佳急救机会; 4、病院内消防设备都是电动的,断电后,无法一般启动利用; 5、病院这个特定的情况,病人在灾难面前的力所不及。 (三)办理缘由 1、共场合的电力值班不应当是单人值班; 2、配电室的选址有严峻问题,贴邻于病院建筑物的外墙建筑; 3、应对突发事务的应急机制不健全,光会救助别人,不晓得若何救助本人,疏忽应急 办理; 4、该病院平安主体义务不清。对具有的严重平安隐患,办理不得力; 5、平安认识不强,缺乏平安教育; 6、消防分散通道欠亨顺 病院的八个平安出口有一些被锁和封堵。此中两个上锁、安 装铁栅栏一个,改做小卖部的一个。这也形成一些被困人员无法及时离开危险。 月30日20:36 分,锦州石化公司化工三车间橡胶安装成品单位发生夹杂碳 六油泄露着火变乱。形成一名工人烧伤,部门机泵电缆和设备保温部门破损。现将变乱环境 传递如下: 一、变乱颠末 2007 月30日,化工三车间橡胶安装因为原料不足,姑且打算聚合、成品单位停工, 精制单位轮回。按照车间工作放置,在停产期间将混胶罐区内的 月30日上午9:15 分,车间工艺员林锦放置二班混胶岗操作员关怀安进行5#罐喷油 操作,9:40 分5#罐喷油竣事,改为6#罐喷油,于10:10 分6#罐喷油竣事,改为9#罐喷 油,约10:40 分因为凝结釜压力升高遏制9#罐喷油,12:30 分再次对9#罐进行喷油操作, 于下战书13:50 分喷油竣事后,处置颗粒泵管线#罐喷油过程中,两人 配合完成了变换阀门操作。三班交班后,车间工艺员林锦放置混胶岗操作员崔凤文对胶液罐 进行氮气置换。约20:36 分,胶液罐区9#胶液罐底闪燃着火,当班人员王福金报火灾,同 时向公司和车间带领报告请示。火警发生后锦州石化公司当即启动应急救援预案,同时请求市消 防局派车支援,颠末公司消防队和市消防局的全力扑救,火势于21:30 分摆布获得无效控 制,采纳节制燃烧的体例构成不变燃烧,于22:30 分摆布残液燃尽火焰熄灭。在灭火救灾 同时及时封闭北二沟闸板,用提拔泵将灭火泡沫及消防水引入 3#应急变乱缓冲池。除橡胶 安装精制单位当即泊车,告急退料外,变乱没有波及到其他安装,没无形成水体污染。 二、缘由阐发 9#胶液罐喷油过程中,工艺员林锦和二班混胶岗操作员关怀何在变换阀门操作时,因为9#罐内存有少量胶液颗粒,在关采样阀时没有发觉液体漏出,便误认为阀门曾经关严。 三班混胶岗操作员在对胶液罐进行氮气置换过程中,因为系统压力感化,使卡在 底采样阀门(DN25)处的胶液颗粒冲出,夹杂碳六油外泄后,从防护堤北侧缺口处扩散,此时,在防护堤外5 米处,由锦州石化实华建筑三分公司承担的精制安装水冲茅厕扶植项目正 在施工,施工过程中需要间歇用潜水泵抽出地下渗水,当晚实华建筑三分公司放置王千(事 故受伤者)担任此项功课。 经对现场环境和操作人员受伤环境阐发,我们认为此次火警是泄露的夹杂碳六油中挥发 的轻组分,遇潜水泵姑且电源发生的火花惹起的。 三、变乱丧失 本次火警形成一名工人烧伤(度、面积96%),销毁9#胶液罐内残留碳六油15 台机泵电缆烧坏,设备保温部门破损,间接丧失初步估算为人民币7万元。 四、变乱教训 1、安装停工方案操作步调不细致,工艺员对现场功课缺乏查抄和指点,操作人员完成 喷油操作后,工艺员没有组织进行细致查抄和确认,导致 9#罐底采样阀未关严而没有被发 现,留下了隐患,使夹杂碳六油泄露遇姑且电源发生的火花闪燃。 2、三班混胶岗操作员崔凤文在当班时没有当真巡检,没能及时发觉可燃气体泄露。 3、车间违反了安装开停工过程中不得有施工功课的办理划定,车间对用电设备办理不 规范,在防爆区内利用不防爆的设备,电源插头和开关不合适规范,在开关操作时容易发生 火花,给变乱的发生埋下了隐患。 4、胶液罐区没有安装可燃气报警器,车间在隐患排查时曾经发觉此平安隐患,按公司 总体打算放置目前正在连续进行整改施工,现场曾经铺设报警器电缆,没有安装可燃气检测 探头,夹杂碳六油泄露后,没有报警设备报警以提醒操作人员留意,当罐区周边报警器报警 时当班操作人员崔凤文也没有及时发觉处置,导致遇火源惹起闪燃。 2008年12 月27 日上午7 时摆布,舟山某船舶工程办事公司在某船坞5 号船台在建的 3500T 化工船艏部进行狭小舱室内管系安装功课时,俄然发生一路爆燃变乱,形成三名工人 灭亡,一名工人受伤。 一、变乱发生颠末 浙江某海运无限公司于2007 岁尾租用某船坞5 号船台组织3500T 化学品油轮的设想、 材料采购、劳务承包、出产建筑和质量办理工作。该船为(CCS)2 型双壳双底化学品船, 其部门工程由舟山某船舶工程办事公司承包。至变乱发生12 月27 日时,该化工船已完成总 工程量的90%以上。 2008 27日上午,舟山某船舶工程办事公司管系功课工头郑某,率领孙某等 名工人,到船坞5号船台3500T 化工船艏部舱室进行功课。上午7 时摆布该功课班组在厂内 调集,由郑某率领到5 号船台3500T 艉部大东西箱分派工作,此中电焊工孙某、管系工张某 甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生变乱的舱室功课,功课舱室自船面以下共分 三层,别离为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室,总高度7.7 米。功课人员从船面进入 舱室,此中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系功课,电焊工孙某在两头测深 仪舱室进行电焊功课,打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨功课。另圣某、刘某、倪某等 三人被指派在舱口船面功课。7 人先行进入功课场合功课,而工头郑某到船中部东西箱取图 纸送到功课舱室,郑到舱室后发觉舱室内功课防护口罩不敷便去仓库取口罩,十分钟后郑将 口罩送至功课舱室内交给储某后分开。在舱室中,有启齿的天然气管和氧气管各一条,在作 业过程中,这两条气管被插到船台边的气包上,导致功课舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极 限。同时舱室内具有电焊、打磨等明火功课,明火引燃气体发生燃爆。 15分摆布,管系功课工头郑某及其他功课人员在船面上发觉舱室冒烟,并赶到舱 室口。同时船上功课人员、船坞平安员均赶到船台上并组织灭火救援,并报110。同时船坞 号船台龙门吊司机徐某发觉艏部冒烟后,将气体总阀和电源堵截。7时50 分摆布,消防车、 救护车同时赶到实施救援。8 15分摆布,储某起首被救出舱室并送往舟山病院急救。之 后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于8 时50 时23分被救出舱室, 但均已灭亡。 二、变乱发生缘由 (一)间接缘由 号船台3500T 化工船管系功课竣事后未将气管拉出功课船舱。次日起头功课后, 未毗连割炬的气管被插在气包供气以致舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。 号船台3500T 化工船管系功课班组未在密闭舱室功课前对功课情况进行查抄,测 爆。在未确定舱室平安的环境下进行电焊打磨功课,明火(火星)引燃气体发生燃爆。 (二)间接缘由 1、舟山某船舶工程办事公司对3500T 化工船管系功课班组的平安教育工作未到位。致 使工人对功课过程中具有的不平安要素认识不足,未熟练控制无限空间内动火功课的操作规 2、舟山某船舶工程办事公司对3500T化工船管系功课班组在无限空间进行的电焊打磨 等动火功课前,未指派平安办理人员对现场进行监管,未设置平安警示标记也未放置人员在 功课前确保功课情况的平安。 3、浙江某海运无限公司对承包单元舟山某船舶工程办事公司的平安出产工作查抄不到 位,同一协调、办理工作未落实。 4、舟山某船舶工程办事公司、浙江某海运无限公司及船坞对本单元的平安出产工作督 促查抄不到位,对与无限空间内具有的功课竣事后未将气管拉出舱室、无限空间动火功课前 未进行查抄、测爆的出产平安变乱隐患未能及时消弭。 三、平安防备办法 (一)舟山某船舶工程办事无限公司要当真吸收此次变乱的教训,要加强对无限空间作 业及动火功课等危险功课的办理,加强出产现场平安的监管,落实对功课场合和工作岗亭存 在危险峻素的防备办法,加强对特种功课人员的平安教育培训。要当真查找企业具有的平安 隐患,采纳无效办法,积极落实整改。 (二)浙江某海运无限公司要加强对外包企业平安出产工作的办理,要对外包企业的作 业情况进行查抄确保合适平安前提,当真履行同一协调、办理外包施工企业平安出产工作的 职责,加强对职工平安教育培训,完美内部办理轨制,加强危险功课现场平安办理,防止类 似变乱的再次发生。 (三)某船坞要进行深刻反思,吸收变乱教训,切实落实平安防备办法,严酷按《平安 出产法》等法令律例划定,加大平安办理工作力度。要加强施工现场平安出产办理,加强对 外包企业平安出产工作的办理,加强危险功课特别是无限空间内危险功课的平安办理,防止 雷同变乱的再次发生。 (四)本地当局要触类旁通,加强平安出产的带领,按照属地办理的准绳当真落实监管 义务,并按照本辖区船舶修造企业的特点,督促企业落实平安义务和办法。 月20日14 时10 分,某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间化萘岗亭发生熔萘 爆燃火警变乱,变乱形成2 人灭亡、2 人受伤。 一、变乱颠末 该精细化学品厂坐落在吉林市遵义东路9 号,是以精细化学品出产为主业的高科技国有 独资公司,2-萘酚车间建于1957 年,出产作为染料两头体的产物2-萘酚,年产量7000 2003年,2-萘酚安装由双苯厂划归精细化学品厂,2004 月,安装搬家革新完成,进入试运转阶段。 时30分,车间主任马某指派操作工付某等4 人施行加萘、化萘使命,当班 使命量20 吨。化萘工段是将袋装精萘倒入到萘熔化锅,升温到80,将萘化成液态的第一 步工序。当班操作工工作服、口罩、手套等穿戴划一后,起头进行一般化料操作。 14 时10 分摆布,2-萘酚车间一楼化萘工段,正在加料的萘熔化锅(卧式、V=20 立方米、 碳钢、0.3MPa 蒸汽夹套加热)加料口俄然发生爆燃,从萘熔化锅锅口喷出火球,霎时将附近 正待投入萘熔化锅内的固体塑编袋装白色片状固体萘引燃,发生火警。 车间人员顿时报火灾(119)和急救核心(3996122),把伤员撤离至平安位置,组织急救, 打开消火栓灭火。同时,厂分析办公室联系龙潭区当局,做好突发事务进一步扩大的应急准 备工作。 消防部分于14 时12 分28 秒接警,14 时40 分毁灭火警。火警间接形成现场操作工付 某、张某灭亡,操作工辛某重度烧伤、刘某轻度烧伤。同时,现场固体萘丧失约1.5 工段部门门窗销毁,间接经济丧失约2.5万元。 二、变乱缘由 (一)间接缘由 1、化萘锅加料口下部的萘气体与空气构成了爆炸性夹杂物。 2、操作工将塑编袋装白色片状固体萘向加料口倾倒时,包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒 发生摩擦,发生静电,同时此静电能量刚好达到了上述爆炸性夹杂物的最小焚烧能量(相关 手艺材料表白,此种放电能量已远弘远于最小焚烧能),惹起爆炸、燃烧。 (二)间接缘由 该产物的出产工艺具有五十年汗青,具有相对成熟的工艺手艺,目前国内同业业其他厂 家均采用同种工艺、设备进行出产,精细化学品厂这套安装与吉化双苯厂工艺不异,自2004 岁首年月处于试出产阶段,安装设想虽经青岛华东设想院进行了平安评价(该院具有国度平安评 价天分),但从现实出产环境来看,该安装化萘锅投料口萘气体浓度超标是导致此次变乱的 间接缘由。 (三)办理缘由 1、没有严酷施行规章轨制。工场和车间制定了《化工岗亭操作规程》、《平安防火手艺 规程》、《交交班轨制》、《巡检轨制》、《岗亭平安防火留意事项》等,明白划定物料存放位置 及平安通道,加料时人员站位等,但功课人员有时把物料堆放到平安通道,人员站位不合适 要求,车间相关人员查抄不严,没有严酷把关,没有严酷按照规章轨制处事。 2、培训教育不到位。因安装搬家革新,对新招员工进行了岗前三级教育,颠末了操作 规程、工艺规程、平安手艺规程、应急预案的培训,但动态风险防备认识不强,自我庇护能 力不敷,对加料口通风变化环境没有惹起警惕,没有及时采纳办法或向车间反映,申明风险 办理培训不到位。 3、手艺人员对工艺的认识和对岗亭风险性的认识不完全。在搬家革新过程中,参照原 安装进行了设想,而没有进行进一步的阐发,其风险发生的可能要素,没有落实更无效的防 范办法,潜在着不平安要素。 三、变乱教训及防备办法 (一)出产过程中的加料体例不合理。 改变化萘工序加料体例,由间接加料改为分段式间接加料,阻断加料时可能发生的包装 物静电与萘蒸气的接触面。 (二)通风不畅和静电储蓄积累为变乱的发生埋下了隐患。 要进一步改善加料时通风、排风结果,降低萘蒸气与粉尘浓度。同时,共同加料体例、 通排风系统的革新,从头审核、修订工艺操作法式,并严酷施行。 (三)员工的平安认识稀薄,自我防护认识不强。 因而,要当真吸收变乱教训,加强平安办理,加强平安教育和专业手艺培训,严酷恪守 和施行相关平安出产的规章轨制,提高职工的平安认识和自我防护认识。加强平安防护培训 和练习训练,完美应急救援预案。 (四)设备设备办理不到位,没有准确处置好出产和平安的关系。 因而,要深切开展危险化学品平安整治,对安装的每一个环节一一当真查找具有的问题 和隐患,出格是对老安装进行风险识别,进行科学论证,配备需要的平安设备,确保平安生 一、变乱颠末2004 20日,大庆石化分公司所属二级单元炼油厂的硫磺收受接管车间,64 万吨/ 年酸性水汽提安装V403 原料水罐发生扯破变乱,形成该安装停产。为尽快修复破损设备, 恢复出产,炼油厂灵活处按照大庆石化分公司与大庆石化总厂《联系关系买卖合同》,把抢修作 业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺 收受接管车间V403 原料水罐维修打算书,放置部属的四分公司承担此次修复施工功课使命。维 修过程中,修要将V402 与V403 的毗连平台吊下。 10 月27 时,四分公司施工员率领16名施工人员达到现场。8 时20 分,在炼油厂 硫磺收受接管车间设备主任。设备人员等人员的指点共同下,施工人员率领两名督工起头在V402 罐和V402 罐毗连管线,督工将盲板放入法兰内,并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以 备吹扫,硫磺收受接管车间设备员随后批示对该管线分,硫磺收受接管车 间开具了二级用火票。8 时45 分,吹扫完毕后,督工将法兰螺栓紧固。9 时20 分摆布,施 工员到硫磺收受接管车间平安员处取回火票,并叫人把火票送给V402 罐顶气焊工,同时硫磺回 收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402 时40分摆布,气焊工起头在 V402 罐顶排气线 分,管线 罐发生爆炸着火。 爆炸导致2 人就地灭亡、5 人消失后找到遗体,形成间接经济丧失192.27 万元。 二、变乱缘由 经变乱查询拜访组认定,这是一路严重平安出产义务变乱。 变乱的间接缘由V402 原料水罐内的爆炸性夹杂气体,从由与V402 罐相毗连的DN200 管根部焊缝或V402 罐壁与罐顶板毗连焊缝开裂惹起泄露,碰到在V402 罐上气割DN200 管线功课的明火或飞溅 的熔渣,惹起爆炸。 大庆石化分公司方面的次要问题(1)违反用火平安办理轨制划定,违规开具用火功课票。炼油厂硫磺收受接管车间在 10 27日变乱当天开具的二级用火功课票,用火地址是“V403 平台上”,用火目标是“V403 平台上管线 平台(或称共用平台),修复施工中要拆除V406 罐上的连带管线 管线 罐上施工, 因而,此火票对用火气割V402 罐DN200 管线功课是无效的。硫磺收受接管车间在开具用火功课 票时,功课现场盲板尚未加装完毕,动火点V402 罐物料尚未清退,也未对动火地址进行有 毒无害及易燃易爆气体采样阐发,用火功课更没有及时向炼油厂平安环保处报告请示,在这种情 况下开具动火功课票答应动火,是违反大庆石化分公司《用火平安办理轨制》和炼油厂平安 环保处制定的《后85 天平安出产包管办法》。按大庆石化分公司《用火平安办理轨制》划定 此处用火应为一级用火,在厂平安环保等四个本能机能部分未组织查抄验收确定的环境下,车间 自行认定用火品级为二级,签批二级用火功课票,违反了大庆石化分公司《用火平安办理制 度》的划定。上述问题暴显露炼油厂硫磺收受接管车间在用火办理上紊乱,具有严峻问题。 (2)施工现场平安办理办法不到位,监视办理工作不力。10 月24 日在V403 罐物料尚 未倒空、置换工作还未完成,现场具有有毒无害及易燃易爆气体的环境下,硫磺收受接管车间就 曾先后组织施工单元进行了检维修功课的预备工作,违反了大庆石化分公司《安装停工检修 平安办理划定》4.3 条划定。 (3)没有当真施行落实“四不放过”准绳,检维修方案有缝隙、不完美。大庆石化分公 司及其炼油厂相关带领和灵活设备部分没有当真施行落实“四不放过”准绳,V403 罐发生 扯破变乱后,在变乱缘由尚未查明的环境下,就起头组织修复施工,属违章批示。在制定《V403 罐抢修方案》和施工功课风险评价时,没有充实考虑V402 罐具有的风险。在组织实施中, 炼油厂相关带领和灵活设备部分参与力度不敷,对硫磺收受接管车间制定的检修方案没有进行及 时的跟踪、指点。 (4)对施工单元施工方案、特种功课人员资历审查把关不严,监视不到位。硫磺收受接管 车间在平安检修工作情况和前提尚不具备,施工单元施工方案和风险评估演讲未获审核核准 的环境下,答应施工方进入现场施工,炼油厂灵活设备部分也未加遏止,违反了检修平安管 理的相关划定和联系关系买卖平安出产合同。炼油厂平安环保部分和硫磺收受接管车间对施工单元气 焊工无证上岗功课的环境失察,对进厂施工的特种功课人员资历的审查监视工作不到位。 (5)平安出产工作的各项规章轨制施行不到位,在下层车间落的不实。硫磺收受接管车间 酸性水汽提新安装开车以来,运转不断不承平稳,10 月20 日V403 罐发生扯破变乱后,大 庆石化分公司各级相关带领虽然先后到过现场,提出过看法和要求,但对受V403 罐扯破影 响而发生局部损坏的V402 罐可能形成的风险和影响注重不敷,认识不足。炼油厂及其硫磺 收受接管车间在未查明变乱缘由的环境下就组织人员抢修,“更生产,轻平安”的现象分歧程度 具有,“平安第一”思惟树立的不牢。 2.大庆石化总厂方面的次要问题 (1)违反火票打点法式,施行用火轨制不严酷。“10.27”变乱中,大庆石化总厂工程 公司四分公司动火人、看火人,未在火票响应栏目中签字,而由施工员代签。在动火点作有 毒无害及易燃易爆气体采样阐发,动火功课要求具备的各项办法还没有完全落实到位的环境 下,不加拒绝的盲畴前进履火功课,,没有履行彼此监视的义务,没有严酷施行大庆石化总 厂工程公司的《动火功课办理轨制》和“四不消火”划定。 (2)违反起重吊装功课平安办理划定,吊装功课违章操作。“10.27”变乱发生前,吊 车在施工现场起吊DN200 管线 罐相连,另一端通过法兰与V402 罐相连,在 这种环境下起吊,违反了《起重吊装功课平安划定》,属违章功课。 (3)平安查抄轨制施行不严,对施工现场未进行当真查抄。大庆石化总厂工程公司第 一安装工程公司部门与检维修施工相关的带领和部分担任人,包罗部门编制审批方案的人 天检维修期间内,没到或很少到过现场,对现场功课的危险程度估量不足,对现场环境领会不敷,没有严酷落实大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司《平安查抄轨制》第 3.5.3 条的划定。 (4)现场特种功课人员无证上岗,平安培训工作有缝隙。“10.27”变乱中,在 V402 罐顶动火切割DN200 管线的气焊工,没有“金属焊接功课操作证”,属无证上岗。四分公司 没有将架子工纳入特种功课人员办理,未做到持证上岗,违反了第一安装工程公司《平安教 育办理轨制》3.5 条划定。部门加入 V403 罐施工的架子工只要小学文化程度,第一安装工 程公司《外用工利用办理暂行法子》,没有按照国度相关“特种功课人员必需具备初中以上 文化程度”的划定,制定针对特种功课人员所应具备文化程度上的要求内容,规章轨制又不 完美的处所。此外,施工人员工作本质和平安认识低下,自我庇护认识差,不维护应有权力, 工作盲从;部门施工人员没有按划定利用劳动防护用品等现象的具有,暴显露第一安装工程 公司的平安教育和培训工作亏弱。 (5)平安办理轨制在下层不落实,监视办理不到位。大庆石化总厂工程公司第一安装 工程公司四分公司在检维修项目平安施工方案未获核准环境下,就进入施工现场功课,违反 了大庆石化分公司《出场施工功课步队平安办理划定》。 三、防止办法 1、严酷落实各项功课平安办理,加强各类功课票审批轨制。在检维修等项目功课前, 要切实加强风险评价办理、检维修方案办理和制定突发变乱应急预案,对可能具有的危险源 及功课风险峻进行全面详尽的辨识阐发。检维修功课的要进行功课风险评价,制定检修施工 方案,严酷按划定履行手续,并在施工功课中严酷按施工方案实施,若改变施工方案,要按 法式从头履行手续。在出产施工功课开工前,要对制定的平安防备办法逐项进行查抄确认, 确保施工功课场合软硬件情况满足施工功课平安前提,合适施工方案要求时,方可开工功课, 并签字存案。对涉及动火等需要打点功课票的功课,要严酷落实功课票审批轨制,履行审批 法式和手续。要严酷明白动火品级划分尺度,庄重分级审批法式和手续,对有可燃介质的容 器和管线的特殊动火要严酷办理,杜绝超等审批和降级处置现象。出产单元要为施工功课方 供给平安的功课前提,确认各项办法落实后,开具动火票,并加强动火功课平安监视。施工 单元要在确认平安后办法全数落实的环境下,当真履步履火施工功课法式。要严酷施行“四 不动火”的准绳,对不具备平安前提的任何动火都有权并该当坚定予以拒绝。 2、明白施工功课的平安义务,严酷操作规程。要按照《平安出产法》划定,在签定《安 全出产合同》时,明白两边的平安办理义务,出格是在涉及检维修施工等功课时,涉及甲乙 两边,也要签定具体项目标平安出产合同,明白两边的平安义务。检维修施工功课,出产单 位要向功课方供给出产工艺流程、工艺目标形态和物料危险性等环境,供给平安的工艺和环 境前提胶对施工方进行平安交底,并加强对功课平安环境的监视,及时遏止不具备平安前提 的功课和违章施工功课。施工单元必需严酷恪守出产单元的相关平安办理划定,严酷按照生 产单元核准的施工方案组织施工;要对功课点的出产工艺环境和平安情况进行全面领会,施 工单元有权要求出产单元供给平安的工艺和情况前提。 3、强化现场平安办理,杜绝“三违”行为。现场检维修功课,要强化现场平安办理, 严酷落实各项规章轨制,按施工方案、检维修工作法式进行,不克不及在现场姑且随便改变功课 法式,杜绝“三违”行为的发生。要对峙宣布道育和监视查抄并重,对于“三违”行为变成 变乱的,非论形成丧失的大与小,都要对峙“四不放过”的准绳,对“三违”行为和变乱责 任人,要加大变乱义务追查力度,坚定峻厉查处,以构成全员查“三违”、反“三违”、从严 惩罚“三违”的优良空气。 4、要加大宣布道育力度,勤奋提高从业人员平安认识。要鼎力宣传贯彻《平安出产法》、 《危险化学品平安办理条例》、《平安出产许可证条例》、《危险化学品出产企业平安出产许可 证明施法子》等法令律例和尺度规范,加强对泛博职工的平安培训和教育,不竭提高职工的 法令和平安认识。要切实加强对功课人员的平安教育和培训,勤奋提高平安、质量认识和操 作技术,出格是对焊工、电工等特种功课人员要严酷施行持证上岗轨制,环节环节的施工一 定要优选手艺经验丰硕的人员,要严酷办理各类社会用工和姑且用工,加强查核,严酷持证 上岗,对不及格的人员要坚定予以下岗,清退或培训及格后再上岗。 5、严酷落实各级平安出产义务制,深切开展隐患排查、整改勾当。在按照《平安出产 法》及相关法令律例,进一步成立健全各级平安出产义务制,完美各项规章轨制,明白各级 带领、办理人员和员工的平安出产义务,把平安工作的各项要求细化、量化到每个岗亭、每 个操作环节、夯实平安工作的根本。要进一步抓好各类平安隐患的排查和整改工作,加强动 态监控,义务落实到人,并制定变乱应急预案。对排查出的隐患,要制定切实可行的整改计 划,在带领、组织、人员、资金投入等方面予以保障,期限限时整改,消弭隐患。 6、各相关方面要从这起变乱中吸收深刻的教训,触类旁通,引认为戒,平安工作是一 项必需警钟长鸣、常抓不懈的主要工作,“平安工作只要起点,没有起点”,任何时候都不克不及 有丝毫的放松。 月20日14 时10 分,某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间化萘岗亭发生熔萘 爆燃火警变乱,变乱形成2 人灭亡、2 人受伤。 一、变乱颠末 该精细化学品厂坐落在吉林市遵义东路9 号,是以精细化学品出产为主业的高科技国有 独资公司,2-萘酚车间建于1957 年,出产作为染料两头体的产物2-萘酚,年产量7000 2003年,2-萘酚安装由双苯厂划归精细化学品厂,2004 月,安装搬家革新完成,进入试运转阶段。 时30分,车间主任马某指派操作工付某等4 人施行加萘、化萘使命,当班 使命量20 吨。化萘工段是将袋装精萘倒入到萘熔化锅,升温到80,将萘化成液态的第一 步工序。当班操作工工作服、口罩、手套等穿戴划一后,起头进行一般化料操作。 14 时10 分摆布,2-萘酚车间一楼化萘工段,正在加料的萘熔化锅(卧式、V=20 立方米、 碳钢、0.3MPa 蒸汽夹套加热)加料口俄然发生爆燃,从萘熔化锅锅口喷出火球,霎时将附近 正待投入萘熔化锅内的固体塑编袋装白色片状固体萘引燃,发生火警。 车间人员顿时报火灾(119)和急救核心(3996122),把伤员撤离至平安位置,组织急救, 打开消火栓灭火。同时,厂分析办公室联系龙潭区当局,做好突发事务进一步扩大的应急准 备工作。 消防部分于14 时12 分28 秒接警,14 时40 分毁灭火警。火警间接形成现场操作工付 某、张某灭亡,操作工辛某重度烧伤、刘某轻度烧伤。同时,现场固体萘丧失约1.5 工段部门门窗销毁,间接经济丧失约2.5万元。 二、变乱缘由 (一)间接缘由 1、化萘锅加料口下部的萘气体与空气构成了爆炸性夹杂物。 2、操作工将塑编袋装白色片状固体萘向加料口倾倒时,包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒 发生摩擦,发生静电,同时此静电能量刚好达到了上述爆炸性夹杂物的最小焚烧能量(相关 手艺材料表白,此种放电能量已远弘远于最小焚烧能),惹起爆炸、燃烧。 (二)间接缘由 该产物的出产工艺具有五十年汗青,具有相对成熟的工艺手艺,目前国内同业业其他厂 家均采用同种工艺、设备进行出产,精细化学品厂这套安装与吉化双苯厂工艺不异,自2004 岁首年月处于试出产阶段,安装设想虽经青岛华东设想院进行了平安评价(该院具有国度平安评 价天分),但从现实出产环境来看,该安装化萘锅投料口萘气体浓度超标是导致此次变乱的 间接缘由。 (三)办理缘由 1、没有严酷施行规章轨制。工场和车间制定了《化工岗亭操作规程》、《平安防火手艺 规程》、《交交班轨制》、《巡检轨制》、《岗亭平安防火留意事项》等,明白划定物料存放位置

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